Оцените свое психическое здоровье






 

Светлана Богатеева: "Паллиативная помощь – особая"

Светлана Богатеева:

О перспективах развития паллиативной службы в Чувашии «Медицинскому вестнику» рассказала главный внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения Чувашии С.Н.Богатеева,  заведующая отделением паллиативной медицинской помощи №1 БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ ЧР.

– Светлана Николаевна, паллиативная помощь – очень молодое направление медицинской помощи в России. Кто он – пациент паллиативной медицины?
– Термин «паллиативная помощь» впервые появился в российском законодательстве только в 2011 году, когда вступил в силу закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Само слово «паллиатив» происходит от латинского слова pallium (покрывало, плащ) и имеет значение «временная помощь». Действительно, паллиативная медицинская помощь – особая. Она оказывается, когда исчерпаны все возможности специализированного лечения и излечение основного заболевания невозможно. Ее главная цель – помочь неизлечимо и тяжелобольному человеку прожить без мучительных болей оставшийся период времени.
Этот вид помощи оказывают в паллиативных отделениях, в отделениях сестринского ухода и хосписах. Паллиативные отделения и отделения сестринского ухода существуют у нас в республике при медицинских организациях. Хоспис – это отдельная организация, со своей администрацией и бухгалтерией, их в Чувашии нет.
В паллиативное отделение поступают умирающие пациенты (заболевание которых неизбежно приведет к летальному исходу в течение 3-6 месяцев) в момент, когда им становятся необходимы динамическое наблюдение врача, качественное и своевременное обезболивание наркотическими препаратами. Также сюда могут поступать пациенты для подбора обезболивающей терапии, и затем выписаться домой.
В сестринское отделение поступают пациенты, которые не нуждаются в интенсивном врачебном наблюдении и в ведении наркотических обезболивающих препаратов, но, как мы говорим, «с дефицитом самообслуживания и самоухода», например, с болезнью Альцгеймера или Паркинсона. Такие пациенты большей частью нуждаются и в социальной поддержке. Сестринский уход чаще всего долгосрочный.
В хоспис поступают тяжелейшие пациенты, которые нуждаются в уходе в самом конце жизни. При этом хоспис оказывает комплексную (социальную, психологическую, духовную) помощь, но не проводит активного медицинского вмешательства, как это делают в паллиативных отделениях.
– Пациентам с какими заболеваниями паллиативная помощь требуется чаще?
– Чаще всего – пациентам с поздними стадиями онкологического заболевания. Ведь поддерживать в домашних условиях хоть сколько-нибудь приемлемое качество их жизни на последних этапах болезни практически невозможно.
Далее идут пациенты с хроническими декомпенсированными заболеваниями – сердечно-сосудистой системы, обструктивной болезни легких, ишемией головного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени (цирроз), почечная недостаточность (при отказе от гемодиализа), а также с неврологическими диагнозами – болезни Паркинсона и Альцгеймера.
Точную цифру по конкретным неонкологическим заболеваниям назвать пока не представляется возможным – служба находится на этапе становления, и только-только начинают формироваться и вид отчетности, и регистры больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Отечественный регистр  неизлечимых больных тоже пока только формируется.
– Охарактеризуйте общую ситуацию в Чувашии с потребностью в паллиативной помощи. Насколько она отличается от ситуации в других регионах России и от зарубежья?
– У нас в республике все больше и больше внимания начинает уделяться паллиативной помощи, так как в связи с увеличением продолжительности жизни населения количество пожилых людей растет в геометрической прогрессии. Кроме того, поскольку современные  технологии сохраняют  жизнь пациентам, перенесшим инсульты, инфаркты, онкологические заболевания, количество людей, которым требуется паллиативная помощь после перенесенных операций, увеличивается. Таким образом, уже появился серьезный спрос на паллиативные койки и койки сестринского ухода.
Статистические расчеты Европейской ассоциации паллиативной помощи показывают, что потребность в ней варьируется у 37-89% всех умирающих больных. Опираясь на расчеты зарубежных исследований, эксперты полагают, что ежегодно в России в паллиативной помощи нуждаются как минимум 260 тысяч онкобольных и 520 тысяч пациентов с иными заболеваниями. По данным Росстата, из 1,6 миллиона человек, ежегодно умирающих в РФ от различных заболеваний, в результате онкологических болезней уходят из жизни порядка 291 тысячи человек и 1,3 миллиона – из-за неонкологических заболеваний.
По данным Чувашстата, в 2015 году умерло от различных заболеваний 13 930 человек (2050 – от онкологи, 11880 – от неонкологических заболеваний). По прогнозам, в паллиативной помощи в Чувашской Республике нуждаются до 85% от всех умирающих за год по причине болезни. Паллиативная помощь в 2015 году оказана 1558 пациентам, в том числе 165 онкологическим. То есть большая часть пациентов постоянно находится дома и не получает необходимой помощи в силу малого количества паллиативных отделений.
– Как развивается служба паллиативной помощи в Чувашии?
– Отмечу, что первые отделения, называвшиеся еще хосписами, открылись в республике более 20 лет назад. В 1991 году тогда еще Минздрав РСФСР издал приказ «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». В те годы и было открыто первое хосписное отделение в Чувашии – в Медсанчасти электроаппаратного завода. Позже появился хоспис Центральной городской больницы (ЦГБ) и отделение сестринского ухода Городской клинической больницы №1 (ГКБ №1). Но до 2011 года о паллиативной медицине как об отдельном направлении не говорилось.
С выделением паллиативной помощи в отдельную службу в 2011 году, а, значит, с появлением юридического обоснования, нормативных документов и целевого финансирования, стала формироваться полноценная структура службы с сетью отделений. На сегодняшний день в Чувашии работают 6 отделений паллиативной помощи и 5 отделений сестринского ухода. Идет совершенствование принципов взаимодействия отделений всех уровней паллиативной помощи (преемственность в ведении пациентов на всех этапах) и работа над «дорожной картой» (маршрутизацией) взрослого населения. В частности, планируется, что к 2017 году онкологические пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи, будут концентрироваться в Республиканском клиническом онкологическом диспансере (РКОД).
В рамках Программы модернизации здравоохранения Чувашской Республики укрепляется материально-техническая база отделений паллиативной медицинской помощи, внедряются современные ин­формационные системы: электронная медицинская карта, электронная регистратура, единый регистр врачей-специалистов по оказанию паллиативной медицинской помощи.
Идут работы по созданию регистра пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи. Медикам  необходимо определить не просто количество таких пациентов, но и в какой именно помощи нуждаются эти пациенты  - в паллиативной или в простом сестринском уходе. Ведь медицинские показания для паллиативной помощи и  для сестринского ухода – разные, хотя и могут пересекаться. Так, больной после инсульта, который может  лежать годами, все же будет являться пациентом не сестринского, а паллиативного отделения, ведь ему нужно  наблюдение врача. Человек с болезнью  Альцгеймера или Паркинсона, лежащий в отделении сестринского ухода, на поздней стадии, когда он перестает себя обслуживать, есть, передвигаться -  становится  пациентом паллиативного отделения
– Каким образом организована работа паллиативной службы в республике сегодня? Как обстоят дела с кадрами?
– Паллиативная помощь в Чувашии оказывается по трехуровневой системе. I уровень – амбулаторный, подразумевает работу кабинетов паллиативной медицинской помощи (ПМП), а также выездной патронажной службы (помощь на дому). В кабинетах ПМП консультируют пациентов, которые нуждаются в коррекции хронического болевого синдрома, или их родственников. Патронажная служба обслуживает пациентов, которые лежат на дому – выезжают к ним по графику, оценивают состояние больного в динамике, при необходимости проводят перевязку, обработку пролежней и другие процедуры. Чаще всего патронажем стараются охватить тяжелобольных в социально неблагополучных семьях. На сегодняшний день в республике этот уровень представлен только патронажной службой в Городской детской больнице №3 (ГДБ №3).
II уровень – стационарный. На этом уровне помощь оказывается в двух видах: в паллиативных отделениях и отделениях сестринского ухода. Отделения медицинской паллиативной помощи функционируют в шести медицинских организациях: в РКОД, ЦГБ, Цивильской, Комсомольской и Красноармейской ЦРБ. В них в общей сложности развернуто 110 коек. Детей всей республики обслуживает паллиативное отделение ГДБ №3, где развернуто 10 коек. В пяти медицинских организациях республики созданы отделения сестринского ухода на 107 коек. Они развернуты в Новочебоксарской и Второй горбольнице Чебоксар, в Чебоксарской, Моргаушской и Цивильской ЦРБ, а с июля 2016 года отделение откроется в Комсомольской ЦРБ.
На III уровне оказывается специализированная помощь, она представлена в РКОД, который является головной организацией паллиативной службы. И пока помощь этого уровня в республике оказывается только онкологическим больным.
В России норматив обеспеченности койками составляет 10 на 100 тыс. взрослого населения, в Чувашии – 8,1 на 100 тыс. населения.
Также в республике существует небольшая проблема в обеспеченности врачами по паллиативной помощи. В настоящее время ее оказывают 7 врачей (70% от предусмотренного штатным расписанием по ЧР) и около 70 медсестер (укомплектованность штата – 90%). Но хочу сказать, что случайных людей в нашем отделении нет – слишком велико ежедневное эмоциональное напряжение. Здесь работают люди с особым душевным качеством – состраданием, те, кто действительно хочет помогать таким пациентам.
– Каким образом главный специалист координирует деятельность всех специалистов и клиник Чувашии? Есть ли у нас в республике частные паллиативные клиники?
– Как главный специалист я провожу анализ основных показателей деятельности отделений паллиативной медицинской помощи республики за прошедший год.   В мои функции входит также оказание консультативной помощи врачам службы, доведение до персонала нормативно-правовых документов, касающихся службы.  В составе кураторской проверки районных медицинских организаций  представителями РКОД провожу семинары по вопросам обезболивания, совместно с главным онкологом осматриваем пациентов с запущенной онкологией на дому.
Врачи службы принимают участие в профильных международных и межрегиональных конференциях. Так, в прошлом году мы участвовали в III Всероссийской научно-практической конференции «Паллиативная медицинская помощь в Российской Федерации» и в III Международном медицинском конгрессе «Паллиативная медицина в здравоохранении Российской Федерации, стран СНГ». Как видите, даже небольшие порядковые номера этих конференций, говорят о том, что служба еще очень молодая и находится на этапе становления.  Частных паллиативных отделений и хосписов в Чувашии нет, но в прошлом году открылся частный пансионат «Забота», где осуществляется сестринский уход (г. Чебоксары, Яковлева,16). 
Есть ли стандарты в паллиативной помощи? 
– Стандарты в паллиативной помощи не предусмотрены. Мы руководствуемся  методическими рекомендациями по «Фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических пациентов», разработанные институтом им. П.А. Герцена, руководством «Контроль симптомов  в паллиативной медицине» под редакцией профессора Г.А. Новикова, а также принятыми в 2015 году Порядками оказания паллиативной помощи взрослым и детям. Впрочем, год практической работы по ним  показали необходимость их доработки и внесения ряда изменений. К примеру, недопустимо ограничивать право на госпитализацию пациента  в отделение паллиативной помощи обязательным требованием к «нормализации показателей крови», так как у пациента в терминальной стадии болезни ждать каких-то стандартных показателей абсурдно.
По Программе госгарантий Чувашской республики средняя длительность пребывания пациента на паллиативной койке составляет 30 дней в год.  Но за счет того,  что не все пациенты используют такой длительный срок (часто ограничиваясь 3-4 днями для получения обезболивания), другие пациенты, которые нуждаются в динамическом наблюдении, могут получать паллиативную помощь в стационаре дольше и чаще. Там им проводится курс обезболивания и комплекс иных необходимых медицинских вмешательств, к примеру, установка дренажей, зондов, катетеров.
– Какова сейчас ситуация с обезболивающими препаратами для пациентов?
– В России зарегистрированы все необходимые опиоиды для терапии хронической боли. Сейчас действуют два документа, касающихся обезболивающих препаратов – Приказ Минздрава России № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» и № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Они существенно упростили работу медиков и, конечно, облегчили жизнь всех пациентов, нуждающихся в обезболивании, расширяя возможности получения препаратов. Хотя все еще остались барьеры, препятствующие доступности этих анальгетиков. Прежде всего, это сами медработники, которые либо не владеют знаниями о современных возможностях обезболивания, либо не назначают необходимые препараты, опасаясь мифической ответственности за их применение.
Несмотря на это, в республике есть хороший сдвиг. В 2011 году (при проведении специального анализа за год до появления службы паллиативной помощи) Чувашия была в «черном списке» как субъект, в котором вообще отсутствовали, к примеру, неинвазивные – трансдермальные – формы обезболивания (обезболивающие пластыри). Сегодня мы считаемся регионом с благоприятной ситуацией по обеспечению препаратами обезболивания. Только за последний год количество пациентов, получивших обезболивание, выросло более чем в два раза – с 6% (2014) до 13% (2015). В планах – начать регионарное обезболивание (с использованием портов, помп и дозаторов). В этом году Минздрав Чувашии назначил нового внештатного специалиста-эксперта по обезболивающей терапии, которым стал Александр Мыциков, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе РКОД.
– Есть ли высокие технологии в паллиативной медицине?
– Да, есть – мы облегчаем проявление болезни не только введением обезболивающих средств. В отделениях паллиативной помощи, если потребуется, обеспечивается и реанимационная помощь. А это, в том числе, и высокие технологии. Наш арсенал средств и методов включает в себя: малоинвазивную хирургию (стомирование, реканализация, стентирование), плевральную пункцию, паллиативные эндоскопические вмешательства, в том числе протезированием, лучевую и химиотерапию. Отмечу, что в связи с комплексом применяемых мер идет объективное увеличение продолжительности жизни наших пациентов.
– Поскольку паллиативная помощь – довольно новое направление российской медицины, то, наверняка, Вы сталкиваетесь с непониманием пациентами функций отделений службы. Какая работа проводится в качестве ликбеза?
– Такая проблема существует. Чтобы снять ее, мы организуем семинары по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи с врачами общей практики, терапевтами, узкими специалистами. Минздравом Чувашии совместно с Институтом усовершенствования врачей с ноября 2015 года был организован цикл «Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных» для врачей лечебных специальностей. Мы объясняем, в каких случаях терапевты должны давать направления пациенту либо в паллиативное отделение, либо в отделения сестринского ухода.
Всю информацию о паллиативной помощи республики, которая может потребоваться населению, можно найти на сайте главного специалиста портала «Здоровая Чувашия» (www.palliatolog.med.cap.ru). Мы также выступаем в СМИ, рассказываем о целях и задачах паллиативной медицинской помощи.
Кроме этого, в РКОД для родственников пациентов организована «Школа по уходу за тяжелобольными на дому» с привлечением психологов, социальных работников, волонтеров некоммерческих организаций. В перспективе – открытие подобных школ в каждой больнице.
– Каковы перспективы развития паллиативной помощи в Чувашии?
– Необходимо дальнейшее развитие региональной модели системы паллиативной помощи, то есть расширение сети кабинетов и отделений с учетом потребности на всех уровнях оказания данного вида помощи. Это обеспечит доступность современных паллиативных медицинских технологий для населения.
В ближайшей перспективе – открытие на I уровне кабинетов паллиативной медицинской помощи: для детей – в ГДБ №3,  для онкологических пациентов – в РКОД, для неонкологических больных – в ЦГБ, а затем – развитие при них выездной патронажной службы (для взрослых). В более отдаленной перспективе – создание патронажа в каждой медицинской организации, где есть паллиативные отделения. При этом планируется расширение задач, решаемых патронажем. Консультации будут выполняться узкими специалистами – гинекологами, лор-онкологами, онкоурологами, радиологами, химиотерапевтами, психологами. Это позволит оказать комплексную специализированную помощь на дому (медицинскую, психологическую). Будем развивать возможность выполнения на дому специальных медицинских манипуляций: лапароцентез, плевроцентез, троакарную эпицистостомию, замену трахеостомической трубки, проведение инфузионной терапии, почасовое введение обезболивающих препаратов, в том числе наркотических, подготовку к оперативному вмешательству и следующим курсам химиотерапии. Все это позволит организовать процесс поддержки тяжело и неизлечимо больных по-новому, когда пациент и родственники не отрываются от привычной домашней обстановки.
Ведется работа и на II уровне. По большому счету, сестринские койки несложно создать уже сейчас в любой ЦРБ, ведь с развитием высокотехнологичной медицины в стационарах высвободилась часть коек, и выделение для этих целей 2-3 палат не потребует дополнительных вложений. В планах – создание отделений сестринского ухода и паллиативной медицинской помощи пациентам с социально-значимыми заболеваниями – туберкулез, психические болезни, ВИЧ-инфекция.
Планируется открытие и отделения паллиативной помощи III уровня – для пациентов с болезнями двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, миастения), нуждающихся в длительной респираторной поддержке с использованием искусственной вентиляции легких в Республиканской клинической больнице.
Ну, и, наконец, в целях совершенствования организации оказания паллиативной медицинской помощи, будем расширять выездную и профилактическую работу в составе врачебных бригад.
– Паллиативная помощь находится на стыке разных сфер, планируется ли межведомственное взаимодействие?
– Это тоже большой пласт нашей работы, которую необходимо провести. Во-первых, нужно наладить взаимодействие с Министерством социальной защиты. Ведь к обслуживанию на дому лиц, нуждающихся в постоянном постороннем уходе, необходимо подключение патронажа социальной службы – для снятия «напряженности» на участке. Кроме того, ориентируясь на опыт зарубежных стран, необходимо усиление социального патронажа в стационарных отделениях паллиативной службы. Без содействия социальной службы затруднительна и работа по созданию регистра лиц, нуждающихся в социальной помощи и длительном постороннем уходе.
Во-вторых, необходимо взаимодействие со службой социального страхования для консультативной помощи по вопросам медико-социальной экспертизы, обеспечению техническими средствами реабилитации.
В-третьих – с Министерством образования. Требуется привлечение «сторонних» преподавателей – Института усовершенствования врачей, Центра дополнительного образования ЧГУ, медицинского колледжа – к организации тематических циклов повышения квалификации по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи для среднего медицинского персонала, сотрудников социальной службы и родственников тяжелобольных пациентов.
В-четвертых, нужно взаимодействие с хосписными фондами, благотворительными организациями, пациентским движением, с обществом «Красного креста». Это должно содействовать развитию домов и отделений сестринского ухода и немедицинского патронажа на дому, поскольку эта форма оказания паллиативной помощи может эффективно развиваться также в рамках частно-государственного партнерства.
  Какие проблемы еще предстоит решить паллиативной медицине России? 
– Одна из насущных тем – высшее образование в области паллиативной помощи. Пока такой учебной программы в России не существует, специалистами по паллиативной медицине становятся врачи других профилей, прошедшие программу повышения квалификации. В результате качество подготовки кадров в паллиативной медицине невысоко, да и этих специалистов не хватает. Сейчас на рассмотрении в Правительстве России находится вопрос о создании профессионального стандарта по паллиативной медицине, после принятия которого в вузах может появиться специальность «паллиативная медицина».
– Ваши пожелания коллегам и пациентам?
– Я хотела бы обратиться к родственникам тяжелобольных и попросить адекватно оценивать со­стояние вашего больного при решении вопроса о помещении их в отделения паллиативного или сестринского ухода. Делать это нужно только в действительно необходимых случаях. Ведь каким бы ни был уход и присмотр в таких отделениях, для больного это может стать ненужным стрессом. Психологически болезнь легче переносить в домашних условиях.
А еще я бы хотела поблагодарить волонтеров, которые уже третий год курируют наше отделение. Это люди, пришедшие к нам по зову души, которые были готовы предложить свою помощь и силы на одном из сложнейших участков медико-социальной сферы. Волонтеры оказывают персоналу и нашим пациентам, прежде всего, сильнейшую психологическую поддержку, украшают отделение цветами и картинами, проводят концерты для сотрудников и пациентов. Спасибо всем, кто готов выполнять эту нелегкую миссию!
Подготовили Н. Володина, Е. Кириллова

Дата публикации: 29.06.16

Источник публикации: "Медицинский вестник"

В список публикаций
 
Нам важно ваше мнение!!!
зайдите сюда
(8352) 23-46-64
Терапия хронического болевого синдрома
Паллиативная помощь
Паллиативная помощь в Чувашии